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Formulaire d’inscription

FORMULAIRE D'INSCRIPTION À UNE SÉANCE D'INFORMATION

Cinq séances seront présentées dans la région de la Chaudière-Appalaches en septembre 2014
(Chaque séance dure environ 2 heures)

Veuillez cocher la séance de votre choix :

SAINTE-MARIE
.......Mardi, 9 septembre 2014, 9 h 30
.......Hôtel de ville, 270, avenue Marguerite-Bourgeoys, salle du conseil

VILLE DE SAINT-GEORGES
.......Mardi, 9 septembre 2014, 14 h 30
.......Chapelle du Centre culturel Marie-Fitzbach, 250, 18e Rue, 3e étage

LÉVIS
.......Mardi, 10 septembre 2014, 9 h 30
.......Galerie d’art des Deux-Ponts (Bibliothèque Anne-Marie-Filteau)
.......220, route du Pont, Saint-Nicolas (Lévis)

MONTMAGNY
.......Mercredi, 10 septembre 2014, 14 h 30
.......Musée de l’accordéon (Manoir Couillard-Dupuis)
.......301, boulevard Taché Est, salle de projection, 2e étage

THETFORD MINES
.......Mardi, 16 septembre 2014, 13 h 30
.......Maison de la culture. 5, rue de la Fabrique, local 125

INSCRIPTION

*requis

Votre nom*

Discipline artistique

Organisme (s'il y a lieu)

Téléphone*

Courriel*

Municipalité*

Je suis un / une :

Je désire rencontrer une personne ressource à la suite de la séance d’information
(rencontre de 10 minutes - les places sont limitées) OuiNon

SOURCE D'INFORMATION

De quelle façon avez-vous pris connaissance de l’existence de ce programme
et de la tenue des séances? (cochez obligatoirement 1 réponse)

Affiche
Papillon (« flyer »)
Courriel du Conseil de la culture
Autre courriel - préciser
Vidéo
Publicité dans un hebdo
Publicité dans Le Soleil

Site internet du Conseil de la culture
Autre site internet - préciser


Ami(e) - collègue de travail
Autres - préciser

À la réception du formulaire complété, nous vous enverrons par courriel
la confirmation de votre inscription.

Merci et au plaisir de vous accueillir lors de la séance d’information !